Lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián

Látták: Átírás 1 MTA doktori értekezés A cerebrális hemodinamika vizsgálata fiziológiás körülmények között, stroke rizikófaktorokban és stroke-ban Dr.

Jelenleg Magyarországon évente kb beteg kerül kórházba stroke miatt. A stroke elsősorban az idősek betegsége, ezért idősödő társadalmunkban a betegség incidenciájának és prevalenciájának növekedésével kell számolnunk Mihálka és mtsai. Mivel a stroke döntő többségét kitevő ischaemiás stroke hátterében az agy vérellátási zavara áll, a stroke eredményes kezeléséhez elengedhetetlen, hogy minél jobban megértsük az agyi keringés élettanát és kórélettanát, valamint a stroke korai fázisában zajló patofiziológiai folyamatokat.

Mint minden szerv vérellátásának, az agyi keringésnek is megvannak a maga sajátosságai. Ennek biztosításához, mivel az agy érdemi energiaraktározásra nem képes, folyamatos, mégis az aktuális metabolikus igényekhez igazodó vérellátásra van szüksége. Az a tény azonban, hogy az agy egy zárt térben, a koponyaüregben helyezkedik el, nem teszi lehetővé az agyi vértérfogat kontrollálatlan növekedését.

• Okok, a vérzés hatása a szem sclera-jában - Hogy a naftizin hogyan befolyásolja a látást Naftizin magas vérnyomás esetén Permetlé formájában lévő naftyzint óvatosan kell alkalmazni szívkoszorúér betegségben angina pectorisprosztata hiperpláziaban és feochromocytómában szenvedő betegekben.
• Köd a szemekben magas vérnyomás esetén
• Magas vérnyomás vesekővel
• Mit kell venni magas vérnyomású mágneses viharokkal

Ezért az agyi véráramlásnak a mindenkori vérnyomástól függetlenül relatíve állandónak kell lennie, ugyanakkor a nincsenek magas vérnyomáskorong-áttekintések agyi vérátáramlásnak az egyes agyi régiók aktivációjakor gyorsan kell alkalmazkodnia az agyszövet fokozott metabolikus szükségletéhez.

A változó vérnyomásértékek mellett az agyi vérellátás állandóságát biztosító mechanizmust autoregulációnak, míg a neuronális lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián kiváltotta lokális vérátáramlás növekedésért felelős folyamatot neurovaszkuláris kapcsolatnak nevezzük.

A funkcionalis transcranialis Doppler a kutatasban. Oláh László Debrecen, Neurológiai Klinika

Mind az autoreguláció, mind a neurovaszkuláris kapcsolat hátterében a cerebrális rezisztenciaerek mikroerek vazokonstrikciós és vazodilatációs képessége húzódik meg, mely meglehetősen bonyolult szabályozás alatt áll Szapáry, ; Hamar, Az agyi erek átmérőjét és az agyi vérátáramlást befolyásoló mechanizmusok Mint említettük, az agyi rezisztenciaerek keresztmetszetének változása révén az agy vérellátása a vérnyomás tág határai között relatíve konstans, ugyanakkor a regionális agyi vérátáramlás a neuronális aktivitás és a következményes szöveti metabolizmus változásához gyorsan tud alkalmazkodni Lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián és mtsai.

A cerebrális erek tónusát és ezen keresztül a regionális agyi vérellátást három alapvető mechanizmus szabályozza: - az érfali simaizomsejtek saját, intrinzik tulajdonságai miogén szabályozás Paulson és mtsai. Természetesen a mikroerek átmérője a fenti szabályozási mechanizmusok eredőjeként alakul ki 1. Az ábra azt jelzi, hogy bár kísérleti körülmények között a megváltozott vérnyomás, neuronális aktiváció, vérgáz értékek és egyéb humorális faktorok agyi érrendszerre gyakorolt hatása elkülöníthető, a mindennapi élet során egy integrált szabályozással kell számolnunk, melynek eredőjeként alakul ki az agyi mikroerek átmérője, s ezáltal a cerebrovaszkuláris rezisztencia Miogén szabályozás A simaizomréteggel rendelkező prekapilláris rezisztenciaerek az intraluminalis nyomás növekedésére érfali konstrikcióval, az intraluminalis nyomás csökkenésére pedig dilatációval válaszolnak.

Ez az úgynevezett Bayliss-effektus, amely in vitro körülmények között is kimutatható.

A Bayliss effektusnak kiemelkedő szerepe van az agyi véráramlás autoregulációjában, mely egy olyan önszabályozó mechanizmus, mely magas agyi perfúziós nyomásértékeknél a rezisztenciaerek vazokonstrikciója, míg alacsony nyomás esetén a kiserek vazodilatációja révén képes az agyi perfúziós nyomás széles határai között az agyi véráramlást közel állandó értéken tartani.

Az autoreguláció tehát alacsony perfúziós nyomás esetén a vasodilatáció révén védi az agyszövetet a hipoxiától, magas perfúziós nyomás esetén pedig az erek vazokonstrikcióján keresztül gátolja a cerebralis ödéma kialakulását. Az autoreguláció alsó határa kb Hgmm, míg felső határa Hgmm körüli artériás középvérnyomás 6 7 értéknél van. Az autoregulációban fő szerepet játszó érfalon belüli, intrinzik miogén tényezők mellett a rezisztenciaerek átmérőjét metabolikus változások, perivaszkuláris neurogén tényezők és egyéb humorális hatások egyaránt jelentősen módosíthatják Edvinsson és Krause, ; Paulson és mtsai.

A metabolikus szabályozási elképzelés szerint az agy valamely területének az aktivációja az adott területben lévő neuronok és astrocyták anyagcseréjének fokozódását eredményezi. Lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián fokozott metabolizmus következtében nő a vazodilatátor hatású anyagcseretermékek koncentrációja, mely a lokális vazodilatáció következtében a regionális véráramlás növekedését okozza Fukuuchi és mtsai.

Élettani körülmények között a glükóz az agy legjelentősebb energiaforrása, de mivel az agy glükózt csak minimális mértékben raktároz, az agyi véráramlás megszűnésekor a rendelkezésre álló glükóz és glikogén néhány perc alatt lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián.

Emiatt az agy normális működéséhez folyamatos vérellátás szükséges, mely biztosítja a sejtek állandó glükóz ellátását. Mivel aerob körülmények között a glükóz lebontása és az ATP termelés oxidatív foszforilációval történik, az agyszövet működéséhez oxigénre lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián szükség van.

Magas vérnyomás - Naftizin magas vérnyomás esetén

Ha az agy hipoglikémiával és hipoxiával szembeni érzékenységét összehasonlítjuk, akkor megállapíthatjuk, hogy az lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián jóval hosszabb ideig képes elviselni a hipoglikémiát irreverzibilis károsodás nélkül, mint a hipoxiát. Ismert, hogy az artériás vér parciális oxigénnyomásának és az agyszövet lokális O 2 - koncentrációjának a csökkenése agyi vazodilatációt és véráramlás növekedést, míg a PaO 2 növekedése vazokonstrikciót és véráramlás csökkenést von maga után Ryan és Rubanyi, ; Edvinsson és Krause, Az agyi rezisztenciaerek egyik legerősebb dilatátora mégsem a hipoxia, hanem a neuronok fokozott anyagcseréje során termelődő szén-dioxid CO 2.

Bár a CO 2 számára a vér-agy gát átjárható, valószínű, hogy a lokális szén-dioxid-koncentráció növekedése a lokális extracelluláris kémhatás savi irányba történő módosítása révén okozza az agyi erek simaizomzatának ellazulását, s így vezet az áramlás fokozódásához Edvinsson és mtsai.

Az ATP felhasználása során keletkező adenozin izolált agyi artériákon és arteriolákon szignifikáns értágulatot eredményez, s in vivo is szignifikáns cerebrális vazodilatációt és következményes áramlásnövekedést találtak humán tanulmányokban. A tejsav az adenozinhoz hasonlóan vazodilatátor hatású metabolit, mely az anaerob glükolízis révén jelentős koncentrációt érhet el.

A központi idegrendszerben a gliasejtek asztrociták metabolizálják a glükózt, melyet részben laktáttá alakítanak a glükolízis során. A gliasejtek által szintetizált laktátot a szomszédos aktivált, glumáterg neuronok felveszik és energiaforrásként hasznosítják.

A laktát termelés fokozódása pl. Az anyagcsere metabolitokon túl egyéb, nagyrészt endotheliális eredetű kémiai anyagok is jelentős szerepet játszanak az agyi rezisztenciaerek átmérőjének és így az agyi keringésnek a szabályozásában, úgymint a nitrogén-monoxid NOendothelin ET-1prosztaciklin PGIstb.

A NOS különböző izoformái közül a központi idegrendszer sejtjeiben és az endothelben az állandóan lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián, konstitutív forma található. Az enzim sejtmembránhoz kötött, így az NO a képződését követően gyorsan az extracelluláris térbe jut. Féléletideje rövid, csupán másodpercekben mérhető.

Gáz halmazállapotú lévén akadály nélkül átdiffundál a membránokon. Számos molekula acetil-kolin, szerotonin, hisztamin, bradikinin, substance P, neuropeptid Y az NO koncentráció emelése révén képes vazodilatációt kiváltani Bennett és Gardiner, Az endothelsejtben termelődő NO az érfal simaizomrétegébe diffundálva fejti ki hatását. Szerepet játszik mind az agy nyugalmi véráramlásának fenntartásában, mind a különböző stimulusokra jelentkező vazodilatatív érválasz kialakulásában.

A NOS gátlása fokozza a perifériás ellenállást és csökkenti az agyi véráramlást, s gyakorlatilag teljesen megszünteti a CO 2 indukálta agyi vazodilatációt.

Naftizin magas vérnyomás esetén

További endothelfüggő vazodilatátor anyag a prosztaciklin és számos egyéb prosztanoid. Az arachidonsav metabolitjai, melyeket közös néven eikozanoidoknak nevezünk, fontos szerepet játszanak az agyi érátmérők szabályázásában. Az arachidonsav több enzim szubsztrátja: átalakítását a lipoxigenáz, a citokróm P, vagy a ciklo-oxigenáz COX enzimek végezhetik.

• Az újszülött spontán légzésére való áttérés.
• Milyen nyomást tekintenek hipertóniának
• Magas vérnyomás pulzusmutatói
• Lehetséges-e masszírozni a gerincet magas vérnyomással

Az agyi keringésre ható eikozanoidok közül külön kell foglalkoznunk a ciklo-oxigenáz és a prosztaglandin-h-szintáz útvonalon képződő prosztanoidokkal. A különböző sejtekben, attól függően, hogy az adott sejtben az arachidonsav és a prostaglandin metabolizmusáért felelős enzimek közül melyek találhatók, más és más hatású molekulák képződnek pl.

A vazodilatátor prosztanoidok közül külön meg kell említenünk a rövid féléletidejű prosztaciklint, melyet az endothelsejtek és az érfali simaizomsejtek termelik. Ugyancsak az endothelsejtekben képződik az endothel-eredetű hiperpolarizáló faktor, mely szintén vazodilatátor hatással rendelkezik.

Az endogén szén-monoxid CO a hemből hem-oxigenáz enzim hatására képződik. Egyrészt a CO az érfali simaizomzat relaxációját eredményezve vazodilatációt okoz, másrészt képes az NO-szintázhoz kötődni és az NO-szintézis gátlása révén vazokonstrikciót is eredményezhet. Állatkísérletben kis koncentrációjú CO belélegeztetése fokozza az agyi véráramlást, mely hatás az endotheltől független Sándor, Szekréciója az endothelsejtek bazális membránja, vagyis az érfal felé történik.

A szén-dioxid, oxigén, adenozin, nitrogén-monoxid, endothelin és ph újabb koncepció szerint egységes szabályozó rendszert alkotnak.

Mint korábban említettük, az NO az egyik legtöbbet vizsgált vazodilatátor molekula, melynek termelődéséért egy kálcium dependens enzim, az NO-szintáz NOS felelős.

A CO 2, Ach, hipoxia, ADP, bradikinin az intracelluláris 9 10 Neurogén szabályozás Ismert, hogy az agyi erek falához szinaptikus vezikulákban gazdag perivaszkuláris idegek futnak. A szinaptikus vezikulákban többféle neurotranszmittert tudtak kimutatni, melyeknek a receptorait is megtalálták az agyi erek falában, s megállapították, hogy a miogén és metabolikus szabályozás mellett az idegi szabályozás is fontos szerepet tölt be az agyi vérkeringés regulációjában Bennett és Gardiner, Az elmúlt évtizedekben bebizonyosodott, hogy az agyi erekhez futó perifériás eredetű idegrostok szimpatikus, paraszimpatikus, valamint trigeminális eredetű lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián rostok lehetnek.

Igazolták, hogy míg a szimpatikus idegek ingerlése csökkenti, a paraszimpatikus rostok ingerlése fokozza az agyi véráramlást Ryan és Rubanyi, ; Paulson és mtsai.

Emellett a központi idegrendszer több területéről, mint a locus coeruleusból, a nucleus fastigiiból, a dorsalis raphe magvakból, s a medulla oblongata területéről is futnak rostok az agyi erekhez Ryan és Rubanyi, ; Paulson és lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián. A szimpatikus eredetű posztganglionáris rostok egészen a prekapilláris rezisztenciaerekig beidegzik az artériás oldalt, s az is jól ismert, hogy az elülső keringési rendszer, vagyis a carotis rendszer szimpatikus beidegzése jóval gazdagabb, mint a hátsó, vertebrobaziláris rendszeré Bennett és Gardiner, Ezzel szemben az éren belüli lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián, oxigén, trombin és a TGF-β a prae-proendothelin endothelinné magas vérnyomás onmc-vel átalakulását fokozza, mely vazokonstriktor hatású.

Az NO és az endothelin hatás közötti egyensúly eltolódása az egyik lényeges mechanizmus az agyi vérátáramlás szabályozásában Katona és mtsai. A neurotranszmitterek azonosítása a perivaszkuláris idegvégződésekben azt eredményezte, hogy az idegrostok korábbi centrális és perifériás, szimpatikus és paraszimpatikus, vazokonstriktor és vazodilatátor felosztása mellett egyre inkább a neurotranszmitter tartalom alapján történik a klasszifikáció.

Mi több, az újabb és újabb neurotranszmitterek és neuromodulátor molekulák felfedezésével a már jól ismert adrenerg, kolinerg, szerotoninerg, dopaminerg rostok mellett nitrogen-monoxidot tartalmazó nitrit-oxiderg és különböző peptiderg idegvégződéseket is leírtak Ryan és Rubanyi, A peptiderg rostokról kimutatták, hogy hatásuk nem egyszerűsíthető le a két alapvető érválaszra, vagyis a vazokonstrikcióra és a vazodilatációra, mivel moduláló hatásuk révén képesek befolyásolni az egyéb neurotranszmitterek hatását.

A szimpatikus idegekben a vazokonstriktor természetű noradrenalin mellett a szintén konstriktor hatású neuropeptid Y és szerotonin, míg a paraszimpatikus idegekben a vazodilatátor hatású acetilkolin mellett az ugyancsak dilatátor vazoaktív intesztinalis polipeptid és nitrogén-monoxid található.

A szenzoros idegekben szintén vazodilatációt előidéző peptideket mutattak ki, ezek a substance P, cholecystokinin, calcitonin gene related peptid és neurokinin-a Paulson és mtsai. Itt kell megjegyezni, hogy az agy legfontosabb excitatorikus neurotranszmitterének számító glutamátot tartalmazó rostokat nem sikerült kimutatni és az agyi mikroereken sem lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián specifikus glutamát receptorokat, lélegzetvisszatartás a lejárati hipertónián több direkt érhatást sem tudtak kimutatni nagy glutamát koncentráció mellett sem Ryan és Rubanyi, ; Sándor, A glutamát a fentiek ellenére mégis vazodilatációt és következményes vérátáramlás növekedést eredményez, melyet NMDA-receptor blokkolók gátolnak.

Az nnos aktiváció a nitrogén-monoxid NOa foszfolipáz A2 az arachidonsav és ezen keresztül vazoaktív prosztaglandinok képződéséért felelős Tomita és mtsai.